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3. Pflegegeld pro Monat in Pflegestufe 3:
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* Alle Pflegestufe berechnen sich prozentual aus dem Tagegeld der Pflegestufe 3.
** Besonderheit des Tarifs P1 Premium D:
bei der medizinischen Diagnose "Demenz", werden 30% Mehrleistung (ausgehend von der Stufe III) in den Pflegestufen I bis III fällig.
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Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen wahrheitsgemäß und vollständig und beachten Sie unbedingt die Hinweise zur Beantwortung nachstehender Gesundheitsfragen.
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Besteht bei Ihnen eine Pflegebedürftigkeit, ein Grad der Behinderung von mehr als 50 oder beziehen Sie Leistungen
aufgrund einer Berufsunfähigkeit, Dienstunfähigkeit, Erwerbsunfähigkeit oder wurden solche jemals beantragt?
Leiden Sie unter oder sind bei Ihnen in den letzten fünf Jahren eine oder mehrere schwere Erkrankungen des Zentralen-
Nerven-Systems, der Netzhaut, des Sehnervs, des Herz-Kreislauf-Systems, der Nieren oder der Leber, Schädigungen innerer
Organe oder schwere Stoffwechselstörungen, Erkrankungen der Knochen, Gelenke oder des Bewegungsapparates ärztlich
diagnostiziert worden, wie sie auf der Rückseite des Antrags näher erläutert sind.
nein
ja
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Leiden Sie unter oder sind bei Ihnen in den letzten fünf Jahren eine oder mehrere der nachfolgenden Krankheiten ärztlich
diagnostiziert worden: Krebs, Zucker, Osteoporose, Arthrose, Rheuma, wie sie auf der Rückseite des Antags näher erläutert sind.
nein
ja
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Eine telefonische Gesundheitsprüfung ist bereits erfolgt: Nr. der Gesundheitsprüfung**
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Ich bin damit einverstanden, dass die DFV Deutsche Familienversicherung AG den vereinbarten Beitrag bis auf Widerruf von meinem Konto abbucht.
Einmalbeitrag im Voraus
Name des Geldinstituts
Bankleitzahl Kontonummer
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Vermittler-Nr.:
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